（一）名稱

應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及其《實施細則》關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)命名的要求。

（二）法定代表人

于法人機構(gòu)舉辦診所的，法人機構(gòu)代表人為診所法定代表人。

（三）地址

為診所所在的具體地址。

（四）主要負責人

1．個人舉辦診所的，應(yīng)填寫舉辦人身份證姓名；

2．法人機構(gòu)舉辦診所的，主要負責人為法人機構(gòu)任命（聘任）的負責人，應(yīng)填寫負責人身份證姓名。

（五）所有制形式

1．個人舉辦診所的，所有制形式為私人所有制；

2．法人機構(gòu)舉辦診所的，所有制形式按照法人機構(gòu)所有制形式（國有、集體、股份、私有等）確定。

（六）經(jīng)營性質(zhì)

分為營利性醫(yī)療機構(gòu)和非營利性醫(yī)療機構(gòu)，由申請人自行選擇。

（七）備案編號

（八）診療范圍

1．診所僅配備具有規(guī)定學歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，診療范圍按照1994年原衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄》要求備案診療科目。

2．診所僅配備具有中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格的醫(yī)師,診療范圍按照中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格考核確定的執(zhí)業(yè)范圍進行備案，包括中醫(yī)藥技術(shù)方法和病證范圍。

3．診所同時配備具有規(guī)定學歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中醫(yī)（專長）醫(yī)師，診療范圍應(yīng)同時備案診療科目和中醫(yī)（專長）醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍。

（九）備案機關(guān)

為診所所在地縣級中醫(yī)藥主管部門。

（十）備案日期

為中醫(yī)藥主管部門發(fā)放《中醫(yī)診所備案證》的時間。

說明

信息表是擬舉辦中醫(yī)診所備案時需提交的材料之一，個人或法人機構(gòu)舉辦中醫(yī)診所，均需填寫此表。

二、具體填寫項目說明

（一）診所名稱

應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及其《實施細則》關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)命名的要求。

（二）診所地址

為診所所在的具體地址。

（三）法人名稱

舉辦診所的法人機構(gòu)法人證書標識的名稱。個人舉辦診所的，不填寫此項。

（四）法人資質(zhì)證明編號

包括事業(yè)單位法人證書、企業(yè)法人證書和工商登記執(zhí)照、社會和行業(yè)組織登記證書等。個人舉辦診所的，不填寫此項。

（五）法定代表人

法人機構(gòu)舉辦診所，法定代表人應(yīng)填寫法人機構(gòu)法定代表人。個人舉辦診所的，不填寫此項。

（六）主要負責人

個人舉辦診所的，應(yīng)填寫舉辦人身份證姓名。

法人機構(gòu)舉辦診所的，主要負責人為法人機構(gòu)任命（聘任）的診所負責人，并符合《中醫(yī)診所備案管理暫行辦法》規(guī)定要求。

（七）診所房屋平面布局圖

指診所使用房屋按照比例標識，并注明功能分布和面積大小的平面布局圖。