病歷是醫(yī)生記錄病人診療過(guò)程和方案的重要文書(shū)，具有重要的法律效力。
1. 作為醫(yī)療服務(wù)合同的依據(jù)：病歷是醫(yī)生和病人之間的醫(yī)療服務(wù)合同的重要依據(jù)。病歷中記錄了醫(yī)生對(duì)病人的診斷和方案，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的合法性和合規(guī)性具有重要的證明作用。
2. 作為司法鑒定的證據(jù)：病歷可以作為司法鑒定的重要證據(jù)，如醫(yī)療事故鑒定、傷殘鑒定等。病歷中的診斷和記錄可以反映事實(shí)情況，對(duì)于事故責(zé)任的判定和賠償具有重要的參考意義。
3. 作為醫(yī)療糾紛處理的依據(jù)：病歷是醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)。在醫(yī)療糾紛的處理中，病歷可以用于證明診療過(guò)程和方案的合法性和合規(guī)性，對(duì)于糾紛的調(diào)解和處理具有重要的作用。
4. 作為醫(yī)學(xué)研究的數(shù)據(jù)來(lái)源：病歷是醫(yī)學(xué)研究的重要數(shù)據(jù)來(lái)源。在醫(yī)學(xué)研究中，病歷中的數(shù)據(jù)和信息可以用于分析疾病的發(fā)病機(jī)制、研究方案等，對(duì)于醫(yī)學(xué)研究的推進(jìn)和發(fā)展具有重要的作用。病歷是醫(yī)療服務(wù)中不可或缺的，具有重要的法律效力。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，醫(yī)生和病人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真記錄和保管病歷，確保其真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。同時(shí)，病人和醫(yī)生都應(yīng)當(dāng)了解病歷的法律意義和作用，妥善處理和利用病歷，維護(hù)自己的合法權(quán)益。
住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求
1.住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、 手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治 療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、 醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。
2.入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)望、聞、問(wèn)、 切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成 的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24 小時(shí)內(nèi)入出院 記錄、24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24 小時(shí)內(nèi)完 成；24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成，24 小時(shí) 內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成。
3.入院記錄的要求及內(nèi)容。 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、 出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳 細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)，并結(jié)合中醫(yī)問(wèn)診，記錄目前情況。內(nèi) 容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病 后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷 有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。
醫(yī)院一般可以開(kāi)具以下診斷證明書(shū)：
1. 急性疾?。喝缂毙晕秆?、急性上呼吸道感染等。
2. 慢性疾?。喝绺哐獕?、糖尿病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。
3. 傳染?。喝缌鞲?、肝炎、結(jié)核等。
4. 腫瘤疾?。喝绶伟?、乳腺癌、結(jié)腸癌等。
5. 外傷：如骨折、、創(chuàng)傷等。
6. 手術(shù)：如闌尾炎手術(shù)、剖腹產(chǎn)等。
7. 產(chǎn)假、病假等：需要提供合法的用途。
不同的醫(yī)院和地區(qū)可能對(duì)開(kāi)具診斷證明書(shū)的病種有所不同，具體情況可以咨詢(xún)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或相關(guān)部門(mén)了解。在申請(qǐng)?jiān)\斷證明書(shū)時(shí)，需要提供相關(guān)的病歷資料和身份證明，同時(shí)需要說(shuō)明診斷證明書(shū)的用途，確保合法合規(guī)。
住院病歷主要由以下內(nèi)容構(gòu)成：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、手術(shù)核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊）同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危（重）通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。