個人工傷證明書示范

某某是 xxx(用工單位)的員工，身份證號碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負傷。經并醫(yī)療終結后，現申請勞動本事鑒定，請賜予辦理。

某某同志在什么時間，什么地方，從事什么工作時，如何受傷，本人在現場親眼所見。

姓名：；性別：；年齡：歲；身份證號碼：；籍貫及現住址：，崗位：.

年月日早晨6:00左右，我公司職工在市開發(fā)區(qū)給客戶安裝機器時，被掉下的物件砸傷右腳，隨即被送往骨科醫(yī)院，14日下午被轉至人民醫(yī)院連續(xù)住院。經初步診斷，右腳多根趾骨骨折，詳細病情詳見住院病歷、診斷證明單等。

住院費用醫(yī)保報銷需要的材料：

1、參保人身份證原件及復印件（委托他人辦理的，須同時提供被委托人身份證原件及復印件）

2、參保人原件及復印件，無的參保人，提供本人銀行存折（卡）原件及復印件；

3、收費收據原件及復印件；

4、住院費用明細清單（注意：不是每日費用清單）；

5、出院小結或出院記錄，如果出院小結手寫在病歷的要復印出院小結和病歷封面；

6、疾病診斷證明書（死亡的，須提供死亡證明書）；

7、未成年人同時要提供戶口簿（復印件），監(jiān)護人身份證，生育或終止妊娠的還需提供計生部門的相關證明（結婚證和準生證的原件及復印件）。

8、如在市外就醫(yī)已辦理備案的，需帶轉院（診）申請表或醫(yī)療保險非定點醫(yī)療機構申請表，在外地長期居住的須提供居住地居委會或村委會出具的居住證明。

農村五保戶提供民政部門核發(fā)的有效證件，交通意外要提供駕駛證和行駛證的原件和復印件，公安交通管理局事故認定書和交通事故損害賠償調解書，骨折的要附加陳述受傷過程。

醫(yī)院病假條

診斷證明

患者姓名_____，性別_____，年齡_____歲，于_____年_____月_____日，經診斷為_____(癥狀)，建議手術后須在家休息_____天

簽章

XX醫(yī)院

xx醫(yī)生

年月日

開具診斷證明書介紹信格式：

介紹信

XXXX醫(yī)院：

茲有我單位(社區(qū)、學校)XXX(患者姓名)，現因辦理XXX(所辦事情)，須出示其相關診斷證明。

單位(社區(qū)、學校)公章

年 月 日