住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

1.住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、 手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治 療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、 醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

2.入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)望、聞、問(wèn)、 切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成 的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24 小時(shí)內(nèi)入出院 記錄、24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24 小時(shí)內(nèi)完 成；24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成，24 小時(shí) 內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成。

3.入院記錄的要求及內(nèi)容。 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、 出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳 細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)，并結(jié)合中醫(yī)問(wèn)診，記錄目前情況。內(nèi) 容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病 后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷 有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。

醫(yī)院一般可以開(kāi)具以下診斷證明書(shū)：

1. 急性疾病：如急性胃炎、急性上呼吸道感染等。

2. 慢性疾?。喝绺哐獕?、糖尿病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。

3. 傳染病：如流感、肝炎、結(jié)核等。

4. 腫瘤疾?。喝绶伟?、乳腺癌、結(jié)腸癌等。

5. 外傷：如骨折、、創(chuàng)傷等。

6. 手術(shù)：如闌尾炎手術(shù)、剖腹產(chǎn)等。

7. 產(chǎn)假、病假等：需要提供合法的用途。

不同的醫(yī)院和地區(qū)可能對(duì)開(kāi)具診斷證明書(shū)的病種有所不同，具體情況可以咨詢(xún)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或相關(guān)部門(mén)了解。在申請(qǐng)?jiān)\斷證明書(shū)時(shí)，需要提供相關(guān)的病歷資料和身份證明，同時(shí)需要說(shuō)明診斷證明書(shū)的用途，確保合法合規(guī)。

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很多朋友搞不清門(mén)診急診的區(qū)別，簡(jiǎn)單解釋一下。

醫(yī)院一般周一到周六正常工作日，工作時(shí)間為早上8點(diǎn)半，到下午4點(diǎn)半。在以上時(shí)間內(nèi)去醫(yī)院就診開(kāi)出的醫(yī)院病假條，都為門(mén)診醫(yī)院病假條。

如周日，或者半夜臨時(shí)去醫(yī)院掛急診看病，開(kāi)出的醫(yī)院病假條就為急診醫(yī)院病假條了。