個人史：（1）出生、成長及居留的地點和時間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)），受教育程度和業(yè)余愛好等。（2）起居習慣、衛(wèi)生習慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有無重大精神創(chuàng)傷史。（3）過去及目前職業(yè)，勞動保護情況及工作環(huán)境等。重點了解患者有無經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時間和程度等。（4）有無冶游史，是否患過下疳及淋病等。（5）對兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過程（順產(chǎn)、難產(chǎn)）外，還要了解喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史。

體格檢查必須認真、仔細，按部位和系統(tǒng)順序進行，既有所側(cè)重，又不遺漏陽性體征。對病人態(tài)度要和藹、嚴肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應(yīng)，冷天要注意保暖。對危急病人可先重點檢查，及時進行搶救處理，待病情穩(wěn)定后再做詳細檢查 ；不要過多搬動，以免加重病情。

復制病歷的具體步驟：

（1） 申請人提出申請，提交有關(guān)證明材料，如患者本人及其代理人申請，應(yīng)提供其有效身份證明及關(guān)系證明；申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當提供保險合同復印件。

（2） 審核申請并提供復制。受理申請后，應(yīng)當在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定的時限完成病歷后予以提供。醫(yī)療機構(gòu)受理復印或者復制病歷資料申請后，由負責醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專職人員同志負責保管門（急）診病歷保管的部門或病區(qū)，將需要復印或者復制的病歷資料在規(guī)定時限內(nèi)送至指定地點，并在申請人在場的情況下復印或者復制。

（3） 在復印病歷的首頁及重要的病理內(nèi)容上直接加蓋確認章，其他病歷可加蓋騎縫章。

發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構(gòu)負責醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專職人員應(yīng)當在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專職人員保管。封存的病歷可以是復印件。