病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。其主要由臨床醫(yī)師以及護(hù)理、醫(yī)技等醫(yī)務(wù)人員實(shí)現(xiàn)。他們根據(jù)問(wèn)診、體格檢查、輔助檢查、診斷、、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)所獲得的資料，經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理而完成病歷。病歷不僅記錄病情，而且也記錄醫(yī)師對(duì)病情的分析、診斷、、護(hù)理的過(guò)程，對(duì)預(yù)后的估計(jì)，以及各級(jí)醫(yī)師查房和會(huì)診的意見(jiàn)。病歷作為患者整個(gè)診療過(guò)程的原始記錄，記載了病人住入醫(yī)院后由患者或陪同人陳述發(fā)病經(jīng)過(guò)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行診斷、、理化檢查，直至病人出院或死亡全過(guò)程的真實(shí)情況。因此，病歷既是病情的實(shí)際記錄，也是醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的體現(xiàn)。

主訴：（1）主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)或程度、部位等，根據(jù)主訴能產(chǎn)生診斷。主訴語(yǔ)言要簡(jiǎn)潔明了，一般以不超過(guò)20字為宜。（2）不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無(wú)癥狀者例外）。主訴多于一項(xiàng)時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出。

現(xiàn)病史：現(xiàn)病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過(guò)和診療情況。其內(nèi)容主要包括：（1）起病時(shí)間、緩急，可能的病因和誘因（必要時(shí)包括起病前的一些情況）。（2）主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過(guò)程。（3）伴隨癥狀的特點(diǎn)及變化，對(duì)具有鑒別診斷意義的重要陽(yáng)性和陰性癥狀（或體征）亦應(yīng)加以說(shuō)明。（4）對(duì)患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者，應(yīng)著重了解其初發(fā)時(shí)的情況和重大變化以及近復(fù)發(fā)的情況。（5）發(fā)病以來(lái)曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結(jié)果，用藥名稱(chēng)及其劑量、用法，手術(shù)方式，療效等）。（6）與本科疾病無(wú)關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應(yīng)另段敘述。（7）發(fā)病以來(lái)的一般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、體力和體重的變化等。

個(gè)人史：（1）出生、成長(zhǎng)及居留的地點(diǎn)和時(shí)間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)），受教育程度和業(yè)余愛(ài)好等。（2）起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量，有無(wú)其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。（3）過(guò)去及目前職業(yè)，勞動(dòng)保護(hù)情況及工作環(huán)境等。重點(diǎn)了解患者有無(wú)經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時(shí)間和程度等。（4）有無(wú)冶游史，是否患過(guò)下疳及淋病等。（5）對(duì)兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過(guò)程（順產(chǎn)、難產(chǎn)）外，還要了解喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史。