住院病歷書寫內(nèi)容及要求
條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、 手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血知情同意書、特殊檢查(特殊治 療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、 醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。
第二條 入院記錄是指患者入院后,由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)望、聞、問(wèn)、 切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料,并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成 的記錄??煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24 小時(shí)內(nèi)入出院 記錄、24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24 小時(shí)內(nèi)完 成;24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成,24 小時(shí) 內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成。
第三條 入院記錄的要求及內(nèi)容。 (一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、 出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。 (二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。 (三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳 細(xì)情況,應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫,并結(jié)合中醫(yī)問(wèn)診,記錄目前情況。內(nèi) 容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病 后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷 有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。 1.發(fā)病情況:記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、
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可能的原因或誘因。 2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況:按發(fā)生的先后順序描述主
要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素,以及演變 發(fā)展情況。
3.伴隨癥狀:記錄伴隨癥狀,描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的 相互關(guān)系。
4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果:記錄患者發(fā)病后到入院前,在院 內(nèi)、外接受檢查與的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷 和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。
5.發(fā)病以來(lái)一般情況:結(jié)合十問(wèn)簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的寒熱、 飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。
與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需的其他疾病情況,可在現(xiàn) 病史后另起一段予以記錄。
(四)既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一 般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、 食物或過(guò)敏史等。
(五)個(gè)人史,婚育史、月經(jīng)史,家族史。 1.個(gè)人史:記錄出生地及長(zhǎng)期居留地,生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、 等嗜好,職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接 觸史,有無(wú)冶游史。
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2.婚育史、月經(jīng)史:婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有 無(wú)子女等。女性患者記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史,初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔 天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡),月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。
3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康狀況,有無(wú)與患者類似疾病, 有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。
(六)中醫(yī)望、聞、切診應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌 象、脈象等。
(七)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈 搏、呼吸、血壓,一般情況皮膚、粘膜,全身淺表淋巴結(jié),頭部及其 器官,頸部,胸部(胸廓、肺部、心臟、血管),腹部(肝、脾等), 直腸肛門,外生殖器,脊柱,四肢,神經(jīng)系統(tǒng)等。
(八)專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)??菩枰涗泴?铺厥馇闆r。 (九)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其 結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果,如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所 作檢查,應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。 (十)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況,綜合分析所 作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí),應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列 出可能性較大的診斷。 (十一)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。 第四條 再次或多次入院記錄,是指患者因同一種疾病再次或多 次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主 訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間;現(xiàn)病史中
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要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié),然后再書寫 本次入院的現(xiàn)病史。
第五條 患者入院不足 24 小時(shí)出院的,可以書寫 24 小時(shí)內(nèi)入出 院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí) 間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、 出院醫(yī)囑,醫(yī)師簽名等。
第六條 患者入院不足 24 小時(shí)死亡的,可以書寫 24 小時(shí)內(nèi)入院 死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡 時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(搶救經(jīng)過(guò))、死亡原 因、死亡診斷,醫(yī)師簽名等。
第七條 病程記錄是指繼入院記錄之后,對(duì)患者病情和診療過(guò)程 所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況及證候演變情況、 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī) 師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患 者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。
中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 病程記錄的要求及內(nèi)容: (一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫 的次病程記錄,應(yīng)當(dāng)在患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的 內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。
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1.病例特點(diǎn):應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查 進(jìn)行分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有 鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。
2.?dāng)M診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn),提出初步診 斷和診斷依據(jù);對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析;并對(duì)下一步 診治措施進(jìn)行分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù), 鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。
3.診療計(jì)劃:提出具體的檢查、中西醫(yī)措施及中醫(yī)調(diào)護(hù)等。 (二)日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連 續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫,也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人 員書寫,但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí),首先標(biāo)明記錄 時(shí)間,另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?;颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書 寫病程記錄,每天至少 1 次,記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者, 至少 2 天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者,至少 3 天記錄一次 病程記錄。 日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。 (三)上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、 鑒別診斷、當(dāng)前措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包 括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、理法方藥分 析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。
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主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定,內(nèi)容包 括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。
科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房 的記錄,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情和理法方 藥的分析及診療意見等。
(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專 業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不 確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及 專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。
(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際,交班醫(yī) 師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班 記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于 接班后 24 小時(shí)內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班 或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、 診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī) 師簽名等。
(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí),經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師 會(huì)診并同意接收后,由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包 括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前 書寫完成(緊急情況除外);轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24 小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期,轉(zhuǎn) 出、轉(zhuǎn)入科室,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、
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診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì) 劃、醫(yī)師簽名等。
(七)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng),由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病 情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期,患者 姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情 況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。
交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 (八)搶救記錄是指患者病情危重,采取搶救措施時(shí)作的記錄。 因搶救急?;颊?,未能及時(shí)書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié) 束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救 時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救 時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 (九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種 診斷、性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完 成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患 者一般情況,記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng),術(shù)后注意事項(xiàng)及是 否向患者說(shuō)明,操作醫(yī)師簽名。 (十)會(huì)診記錄(含會(huì)診意見)是指患者在住院期間需要其他科 室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí),分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的 記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。 申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和 目的,申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)
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診申請(qǐng)發(fā)出后 48 小時(shí)內(nèi)完成,急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā) 出后 10 分鐘內(nèi)到場(chǎng),并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄 內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí) 間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí) 行情況。
(十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前,由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所 作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱 和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng),并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān) 情況等。
(十二)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大,手 術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下,對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及 應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù) 方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職 務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。
(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前,由麻醉醫(yī)師對(duì)患 者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè),也可在 病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào),患者一般 情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行 麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉 醫(yī)師簽字并填寫日期。
(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過(guò)及 處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫,內(nèi)容包括患者一般情況、
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術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、 麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、 方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉 醫(yī)師簽名等。
(十五)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng) 過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄,應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 特殊情況下由助手書寫時(shí),應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè) 書寫,內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、 住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、 手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。
(十六)手術(shù)核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù) 士三方,在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前,共同對(duì)病人身份、 手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn) 行核對(duì)的記錄,輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù) 醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。
(十七)手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、 器械、敷料等的記錄,應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng) 當(dāng)另頁(yè)書寫,內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日 期
體檢項(xiàng)目有哪些?
1. 手術(shù)檢查
手術(shù)檢查意味著醫(yī)生會(huì)觀察并觸摸皮膚和脊柱是否有病變。
2. 體檢
體格檢查主要是醫(yī)生通過(guò)壓迫、聽診等方式對(duì)心、肝、肺、脾、腎、膽進(jìn)行系統(tǒng)檢查。
3、血常規(guī)
19 項(xiàng)血常規(guī)分析。常規(guī)血液檢查可檢測(cè)血液?jiǎn)栴}并評(píng)估骨髓功能,幫助確定臨床急慢性感染和病毒性疾病,幫助了解貧血的存在和分類,并幫助診斷出血性疾病。
4.肝功能
主要檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素四項(xiàng),系統(tǒng)檢查各類肝炎、腫瘤等肝臟健康狀況。
5.心電圖
這是檢查參加移民體檢的人的心臟是否健康,主要是檢查參加移民體檢的人是否有心律失常的情況。此外,心電圖對(duì)于心肌缺血等非心血管疾病也有一定的參考價(jià)值。
6.排尿常規(guī)
尿比重、尿pH、尿白細(xì)胞、尿亞硝酸鹽、尿蛋白、尿糖、尿酮、尿膽素原、尿膽紅素、尿潛血、尿紅細(xì)胞鏡檢、尿白細(xì)胞鏡檢、尿管型定性鏡檢、上皮細(xì)胞、無(wú)機(jī)鹽、蛋白質(zhì)。定期尿液分析對(duì)于診斷泌尿系統(tǒng)疾病和監(jiān)測(cè)效果非常重要。尿糖檢測(cè)作為糖尿病篩查和疾病診斷的指標(biāo)。并可觀察到一些全身性疾病的異常表現(xiàn)。在顯微鏡下觀察尿沉渣,發(fā)現(xiàn)細(xì)胞、管型、晶體、、寄生蟲等病理成分,對(duì)泌尿系統(tǒng)疾病進(jìn)行定位、鑒別診斷和預(yù)后判斷。
7. 胸部X光檢查
也就是說(shuō),X光檢查的目的主要是檢查肺部的健康狀況。現(xiàn)在,如果您計(jì)劃懷孕或已經(jīng)懷孕,請(qǐng)注意不要進(jìn)行胸部 X 光檢查,因?yàn)檫@可能會(huì)對(duì)孩子的健康產(chǎn)生不利影響。
8. 一般檢查
用測(cè)量?jī)x器測(cè)量人體的身高、體重、血壓,科學(xué)判斷體重是否正常、血壓是否正常。
以上是健康體檢條目的解答。如果您能幫助我,我將不勝感激。另外,為了不影響體檢結(jié)果,請(qǐng)前休息,避免劇烈運(yùn)動(dòng)和情緒波動(dòng),保證充足的睡眠,洗個(gè)熱水澡,如果做過(guò)手術(shù),請(qǐng)隨身攜帶相關(guān)病歷和相關(guān)資料。移民體檢當(dāng)天上午禁食、禁水。
根據(jù)法律有關(guān)規(guī)定,醫(yī)學(xué)證明是指由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具的醫(yī)學(xué)證明,如疾病證明、病假證明、死亡證明、計(jì)劃生育證明等。要求門診醫(yī)生嚴(yán)格按照癥狀出示診斷書和病假單,并記錄在病歷中。嚴(yán)禁給予恩惠。急診病人的病假證明一般不應(yīng)超過(guò)3天。如果加蓋印章,登記證明(或小病歷)必須在病假期間有效,過(guò)期后不再加蓋印章,一般不會(huì)開具病假證明。如果是醫(yī)療證明(用于退休、辭職、換工作、意外事故等),請(qǐng)持有相關(guān)部門的醫(yī)療證明和病歷,并加蓋醫(yī)院指定的??漆t(yī)生簽名和印章。
哪些可以作為證據(jù)適用
如果發(fā)生交通事故的一方需要醫(yī)療,則需要支付相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用包括因交通事故造成人身傷害的費(fèi)用、因傷害造成的傷病的費(fèi)用、身體恢復(fù)所需的康復(fù)費(fèi)用、繼續(xù)實(shí)際需要的復(fù)治費(fèi)用、整容手術(shù)費(fèi)用等。
醫(yī)療費(fèi)用主要包括掛號(hào)費(fèi)、住院費(fèi)、費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、設(shè)備費(fèi)等。能夠證明上述費(fèi)用的證據(jù)包括醫(yī)療賬單、費(fèi)用明細(xì)表、、醫(yī)囑、醫(yī)療證明、轉(zhuǎn)院證明等。這里的收據(jù)(理賠證明)必須是符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定的合法證明,例如醫(yī)院開具的正式收據(jù)。
在確定醫(yī)療費(fèi)用時(shí),收據(jù)上的賬單項(xiàng)目應(yīng)與醫(yī)生開出的和對(duì)傷者病情的診斷相符,避免在交通事故傷害的同時(shí)“搭便車”其他疾病。此外,還應(yīng)取消一些不合理的支出項(xiàng)目。
什么是醫(yī)療行為
醫(yī)療實(shí)踐是指以預(yù)防疾病、了解病人的身體狀況、發(fā)現(xiàn)疾病和殘疾的原因、疾病和殘疾、減輕疾病帶來(lái)的痛苦、改善病人的精神和身體狀況為目的的精神和身體的診斷和。換句話說(shuō),醫(yī)療實(shí)踐是為了目的而診斷和疾病的實(shí)踐。
《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)施條例》第八十八條下列用語(yǔ)的含義及本條例下列用語(yǔ)的含義:?診療活動(dòng):利用各種檢查、、器械、手術(shù)等手段診斷疾病??、消除疾病、解除疼痛、改善功能、延長(zhǎng)生命、幫助康復(fù)的活動(dòng)。綜上所述,根據(jù)法律相關(guān)規(guī)定,醫(yī)學(xué)證明是指由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具的證明,如疾病證明、病假證明、死亡證明、計(jì)劃生育證明等。門診醫(yī)生需根據(jù)病情創(chuàng)建診斷姓名和病假單,并記錄在病歷中,但此內(nèi)容僅供參考。以上是法律網(wǎng)編輯部帶來(lái)的醫(yī)院體檢證明,但如有疑問(wèn),請(qǐng)咨詢法律網(wǎng)律師。
病人查詢醫(yī)院的繳費(fèi)清單,持本人的身份證和就診卡到繳費(fèi)處去登錄查詢即可。
在門診就診的病人繳費(fèi)清單,持本人的就診卡就可以查詢,因?yàn)椴∪宿k理就診卡時(shí)是實(shí)名制登記辦理的,辦理后充值了現(xiàn)金,而病人消費(fèi)也是持此就診卡消費(fèi)的,所以持本人的身份證和就診卡就可以查詢到就診繳費(fèi)清單了
醫(yī)院里和費(fèi)用相關(guān)的單據(jù)有以下幾種:1.每日清單,即住院之后每天都會(huì)收到前所產(chǎn)生費(fèi)用的明細(xì)
2、費(fèi)用總清單:即出院時(shí),出具的所有產(chǎn)生的費(fèi)用的明細(xì)
3、發(fā)票:無(wú)論門診還是住院,無(wú)論何種收費(fèi),都會(huì)給你一個(gè)正式的發(fā)票,也是報(bào)銷的憑證
不知道你說(shuō)的是哪一種,可以自己對(duì)照看一卡