電子病歷系統(tǒng)的使用，將極大地提高工作效率，為醫(yī)務人員書寫病歷節(jié)省大量的寶貴時間，使醫(yī)務人員從繁重的各種記錄書寫中解脫出來，這樣醫(yī)務人員就有更多的時間觀察病情變化，更好地與患者進行接觸、溝通，使患者得到更多的關懷和更完善的，有利于建立良好的醫(yī)患關系；同時有更多的時間進行科研活動，進而提高醫(yī)療技術水平。電子病歷系統(tǒng)的使用，也極大地提高醫(yī)院的病歷質(zhì)量，從而使書寫的病歷更加規(guī)范、更加具有研究和利用價值。醫(yī)院的管理水平邁上一個新的臺階，管理部門能監(jiān)控和考核各科室的工作，為醫(yī)院的管理和考核增加一種管理手段，如誰寫的病歷多或少，上級醫(yī)師的查房情況等等。電子病歷的使用，可加速病人信息的流通，使病人信息隨時隨處可以得到，可以提供紙張病歷無法提供的服務。電子病歷系統(tǒng)的使用，使病歷實現(xiàn)無紙化，節(jié)省醫(yī)院的開支，降低經(jīng)營成本，提高經(jīng)濟效益。

包括：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，郵政編碼，入院時間，記錄時間，病史采集時間，病史敘述者（注明可靠程度）。

填寫要求：

（1）年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。

（2）職業(yè)應寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。

（3）地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關寫明科室。

（4）入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。

（5）病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關系等 。

現(xiàn)病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況。

其內(nèi)容主要包括：

（1）起病時間、緩急，可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。

（2）主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過程。

（3）伴隨癥狀的特點及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）亦應加以說明。

（4）對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發(fā)者，應著重了解其初發(fā)時的情況和重大變化以及復發(fā)的情況。

（5）發(fā)病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結(jié)果，用藥名稱及其劑量、用法，手術方式，療效等）。

（6）與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應另段敘述。

（7）發(fā)病以來的一般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、體力和體重的變化等。

診斷依據(jù)包括：疾病的主訴、癥狀的臨床表現(xiàn)、查體的診斷依據(jù)、實驗室及器械檢查的診斷依據(jù)。

鑒別診斷包括：與該疾病有類似臨床表現(xiàn)的疾病并寫出鑒別診斷的要點。