電子病歷系統(tǒng)的使用，將極大地提高工作效率，為醫(yī)務人員書寫病歷節(jié)省大量的寶貴時間，使醫(yī)務人員從繁重的各種記錄書寫中解脫出來，這樣醫(yī)務人員就有更多的時間觀察病情變化，更好地與患者進行接觸、溝通，使患者得到更多的關懷和更完善的，有利于建立良好的醫(yī)患關系；同時有更多的時間進行科研活動，進而提高醫(yī)療技術水平。電子病歷系統(tǒng)的使用，也極大地提高醫(yī)院的病歷質(zhì)量，從而使書寫的病歷更加規(guī)范、更加具有研究和利用價值。醫(yī)院的管理水平邁上一個新的臺階，管理部門能監(jiān)控和考核各科室的工作，為醫(yī)院的管理和考核增加一種管理手段，如誰寫的病歷多或少，上級醫(yī)師的查房情況等等。電子病歷的使用，可加速病人信息的流通，使病人信息隨時隨處可以得到，可以提供紙張病歷無法提供的服務。電子病歷系統(tǒng)的使用，使病歷實現(xiàn)無紙化，節(jié)省醫(yī)院的開支，降低經(jīng)營成本，提高經(jīng)濟效益。

包括：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，郵政編碼，入院時間，記錄時間，病史采集時間，病史敘述者（注明可靠程度）。

填寫要求：

（1）年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。

（2）職業(yè)應寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。

（3）地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關寫明科室。

（4）入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。

（5）病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關系等 。

（1）主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時間、性質(zhì)或程度、部位等，根據(jù)主訴能產(chǎn)生診斷。主訴語言要簡潔明了，一般以不超過20字為宜。

（2）不以診斷或檢驗結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無癥狀者例外）。主訴多于一項時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出。

醫(yī)院病歷證明是很重要的醫(yī)療文書，記載病人的姓名，年齡，性別，現(xiàn)病史，既往史，過敏史，臨床診斷，原則，病程記錄，**醫(yī)師查房記錄，會診記錄，檢查化驗記錄，病人醫(yī)囑及用藥記錄，是患者的重要文件，是需要長期保存的，在住院期間，醫(yī)生開寫醫(yī)囑寫病歷，護士執(zhí)行醫(yī)囑，記錄護理信息，這是過程的重要記錄及憑證，所以不僅對醫(yī)生重要，而且對患者也很重要。 這個病歷證明是患者報銷的重要依據(jù)，也是醫(yī)保部門審核患者費用是否合理，是否拒付的重要依據(jù)，還是醫(yī)生護士活動的記錄，這是非常重要的。