住院病歷書寫內(nèi)容及要求

1.住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、 手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血知情同意書、特殊檢查（特殊治 療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、 醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

2.入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過望、聞、問、 切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成 的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24 小時(shí)內(nèi)入出院 記錄、24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24 小時(shí)內(nèi)完 成；24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成，24 小時(shí) 內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成。

3.入院記錄的要求及內(nèi)容。 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、 出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳 細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診，記錄目前情況。內(nèi) 容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病 后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷 有關(guān)的陽性或陰性資料等。

懷孕證明需要去醫(yī)院做一下B超檢查，看一下宮腔內(nèi)是否有胎兒。結(jié)果顯示是懷孕，這個(gè)結(jié)果的報(bào)告單就可以作為懷孕的證明，一般情況下懷孕之后醫(yī)生會給開診斷見醫(yī)書，而且在懷孕之后，如果沒有特殊的情況的話，也是不需要請假的，在事業(yè)單位上班的人，整個(gè)孕期會有產(chǎn)檢的假期，在假期中會享受應(yīng)該有的待遇。

開免軍訓(xùn)證明步驟如下：

1、到三甲及以上醫(yī)院進(jìn)行身體疾病檢測；

2、根據(jù)具體情況由醫(yī)生開出證明并簽字蓋章；

3、將所開證明以及醫(yī)院檢查的收據(jù)發(fā)票等一起上交即可。

根據(jù)《中華人民共和國國防教育法》規(guī)定，軍訓(xùn)除大學(xué)、高中生外，還有中小學(xué)生也應(yīng)接受軍訓(xùn)。時(shí)間一般在9月份開學(xué)前或10月國慶后。 小學(xué)生與初中生主要訓(xùn)練基本的隊(duì)型排列和動(dòng)作，不宜過度軍訓(xùn)。 高中生在隊(duì)型排列的基礎(chǔ)上，訓(xùn)練內(nèi)務(wù)整理和緊急疏散等日常能力，并開展國防知識講座。 技校生、大學(xué)生則接受正規(guī)的軍事訓(xùn)練和地震應(yīng)急疏散訓(xùn)練，男生一般為10—30天，女生一般為5—7天需要去醫(yī)院開證明表示自己目前不適合軍訓(xùn)。開不軍訓(xùn)的證明一般都是身體受傷不具備參加軍訓(xùn)的條件?；蛘呤窍忍煨约膊]有辦法參加軍訓(xùn)，有上述兩種條件是可以不參加軍訓(xùn)的。

醫(yī)院化驗(yàn)包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂的檢查、肝功能、腎功能等生化指標(biāo)檢查，不同指標(biāo)的升高和降低可能均代表臨床意義。 比如說谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高常提示肝細(xì)胞受到損傷。血清總蛋白增加提示外傷、腸梗阻或者一些急性傳染病的發(fā)生。堿性磷酸酶升高，常見于骨髓疾病、甲亢、甲狀腺腺瘤的。膽固醇升高用于高脂蛋白血癥的診斷和分析。甘油三酯增高見于遺傳性疾病、飲食因素。而降低，則沒有重要的臨床意義。