遇有特殊情況本人不能來院，但患者曾在我院有過就診病歷記錄，持相關(guān)單位注明所辦具體事項的介紹信原件，且符合下列條件方可辦理：

一、患者本人身故的，代辦家屬應(yīng)持公安、民政或醫(yī)療機構(gòu)等部門出具的患者死亡證明書、代辦家屬與患者的親屬關(guān)系證明、代辦家屬身份證明;

二、患者本人因重病臥床、行動不便等原因無法來院的，代辦家屬應(yīng)當(dāng)持有居委會、村委會、社區(qū)醫(yī)院或其他相關(guān)機構(gòu)出具的患者重病臥床、行動不便等情況證明(或在上述介紹信中予以說明)，以及患者本人同意家屬代開診斷證明的授權(quán)委托書、代辦家屬身份證明方可辦理;確因身體原因患者本人無法書寫授權(quán)委托書的，應(yīng)當(dāng)提交代辦家屬與患者的親屬關(guān)系證明;

三、公、檢、法等機關(guān)因為辦案需要，需要我院出具患者診斷證明書的，辦案人員應(yīng)當(dāng)持本單位介紹信及工作證件，醫(yī)生可以根據(jù)患者以前在我院的就診病歷記錄開具;街道、民政等部門工作人員為政府照料的無家屬孤寡老人代開診斷證明書的，經(jīng)辦人員應(yīng)持本單位介紹信及工作證件，醫(yī)生可以根據(jù)患者以前在我院的就診病歷記錄開具。

一般項目：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者（注明可靠程度）。填寫要求：（1）年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。（2）職業(yè)應(yīng)寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。（3）地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關(guān)寫明科室。（4）入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。（5）病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等。

收費票據(jù)解釋

（1）醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付：患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用中按規(guī)定由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的金額。

（2）其他支付：患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用中按規(guī)定由門診大額、退休補充、殘軍補助、單位補充[原公療]等基金或資金支付的金額。

（3）門診大額支付：患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用中按規(guī)定由醫(yī)保大額基金支付的金額。

（4）退休補充支付：患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用中按規(guī)定由退休補充基金支付的金額。

（5）殘軍補助支付：患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用中按規(guī)定由殘軍補助資金支付的金額。

（6）單位補充[原公療]：患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用中按規(guī)定由單位補充[原公療]基金支付的金額。

個人工傷證明書示范

某某是 xxx(用工單位)的員工，身份證號碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負傷。經(jīng)并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動本事鑒定，請賜予辦理。

某某同志在什么時間，什么地方，從事什么工作時，如何受傷，本人在現(xiàn)場親眼所見。

姓名：；性別：；年齡：歲；身份證號碼：；籍貫及現(xiàn)住址：，崗位：.

年月日早晨6:00左右，我公司職工在市開發(fā)區(qū)給客戶安裝機器時，被掉下的物件砸傷右腳，隨即被送往骨科醫(yī)院，14日下午被轉(zhuǎn)至人民醫(yī)院連續(xù)住院。經(jīng)初步診斷，右腳多根趾骨骨折，詳細病情詳見住院病歷、診斷證明單等。