初診病人病歷中應(yīng)含“五有一簽名 ”(主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名)。其中:①病史應(yīng)包括現(xiàn)病史、既往史、以及與疾病有關(guān)的個(gè)人史,婚姻、月經(jīng)、生育史,家族史等 ;②體檢應(yīng)記錄主要陽(yáng)性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性的疾病診斷名稱(chēng)分行列出,盡量避免用“待查”、“待診”等字樣。④處理意見(jiàn)應(yīng)分行列舉所用及特種方法,進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目,生活注意事項(xiàng),休息方法及期限;必要時(shí)記錄預(yù)約門(mén)診日期及隨訪要求等。
醫(yī)療方面:病歷既是確定診斷、進(jìn)行、落實(shí)預(yù)防措施的資料,又是醫(yī)務(wù)人員診治疾病水平評(píng)估的依據(jù),也是患者再次患病時(shí)診斷與的重要參考資料。通過(guò)臨床病歷回顧,可以從中汲取經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn),改進(jìn)工作,提高醫(yī)療質(zhì)量。
辦理出院攜帶資料如下:
1.自費(fèi)患者/城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(新農(nóng)合)患者:出院診斷證明、出院記錄、身份證、就診卡;
2.職工醫(yī)?;颊撸撼鲈涸\斷證明、出院記錄、身份證、就診卡,或電子醫(yī)保憑證,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保入院證、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保出院證(紅綠色單據(jù)),CT報(bào)告單(如有)、核磁共振報(bào)告單(如有);
3.意外傷害醫(yī)?;颊撸撼鲈涸\斷證明、出院記錄、身份證、就診卡、意外傷害公示單;
異地住院辦理住院備案手續(xù):是由參保人或代辦人到參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫(xiě)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)申請(qǐng)表》,憑本人身份證復(fù)印件、市社會(huì)保障卡、本次急病住院疾病診斷證明書(shū)等資料,在參保人入院之日起5個(gè)工作日內(nèi),為參保人辦理急病異地住院備案手續(xù)。