初診病人病歷中應(yīng)含“五有一簽名 ”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名）。其中：①病史應(yīng)包括現(xiàn)病史、既往史、以及與疾病有關(guān)的個(gè)人史，婚姻、月經(jīng)、生育史，家族史等 ；②體檢應(yīng)記錄主要陽(yáng)性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用“待查”、“待診”等字樣。④處理意見(jiàn)應(yīng)分行列舉所用及特種方法，進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目，生活注意事項(xiàng)，休息方法及期限；必要時(shí)記錄預(yù)約門診日期及隨訪要求等。

門診病歷

1、每次就診均應(yīng)填寫就診日期，急診病員應(yīng)加填具體時(shí)間。

2、請(qǐng)求其他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的、要求及本科初步意見(jiàn)在病歷上填清楚，并由本院高年資醫(yī)師簽名 .

3、被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師（本院高年資醫(yī)師）應(yīng)在請(qǐng)示會(huì)診病歷上填寫檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)。

4、門診病人需要住院檢查和時(shí)，由醫(yī)師填寫住院證。

5、門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫病歷摘要。

6、法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。

出院證明應(yīng)該怎么開(kāi)

1、出院后攜帶住院發(fā)票、住院費(fèi)用清單找主管醫(yī)生即可開(kāi)取。

2、出院后，攜帶病歷、清單、診斷書找主管醫(yī)生開(kāi)具出院證明，去收費(fèi)處蓋醫(yī)院公章即可。

住院證明一般包括、入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單。出院證明，現(xiàn)在的電子病歷都會(huì)給病人保留一段時(shí)間，你去打印病歷的時(shí)候就會(huì)給你把出院證明打出來(lái)，如果是手寫的那種，你可以找你的主管醫(yī)生說(shuō)明原因后給你再寫一份。