個(gè)人史：（1）出生、成長及居留的地點(diǎn)和時(shí)間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)），受教育程度和業(yè)余愛好等。（2）起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有無重大精神創(chuàng)傷史。（3）過去及目前職業(yè)，勞動(dòng)保護(hù)情況及工作環(huán)境等。重點(diǎn)了解患者有無經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時(shí)間和程度等。（4）有無冶游史，是否患過下疳及淋病等。（5）對兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過程（順產(chǎn)、難產(chǎn)）外，還要了解喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史。

、家族史：（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病。死亡者應(yīng)注明死因及時(shí)間。（2）對家族性遺傳性疾病需問明兩系Ⅲ級親屬的健康和疾病情況。

摘要：將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合，重點(diǎn)突出陽性發(fā)現(xiàn)，以提示診斷的根據(jù)。

初步診斷：寫在病歷后的右半側(cè)。按疾病的主次列出，與主訴有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前。診斷除疾病全稱外，還應(yīng)盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。

再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。