體格檢查必須認(rèn)真、仔細(xì),按部位和系統(tǒng)順序進(jìn)行,既有所側(cè)重,又不遺漏陽性體征。對病人態(tài)度要和藹、嚴(yán)肅,集中思想,手法輕柔,注意病人反應(yīng),冷天要注意保暖。對危急病人可先重點(diǎn)檢查,及時進(jìn)行搶救處理,待病情穩(wěn)定后再做詳細(xì)檢查 ;不要過多搬動,以免加重病情。
初診病人病歷中應(yīng)含“五有一簽名”(主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫(yī)師簽名)。其中:①病史應(yīng)包括現(xiàn)病史、既往史、以及與疾病有關(guān)的個人史,婚姻、月經(jīng)、生育史,家族史等。②體檢應(yīng)記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性的疾病診斷名稱分行列出,盡量避免用“待查”、“待診”等字樣。④處理意見應(yīng)分行列舉所用及特種方法,進(jìn)一步檢查的項目,生活注意事項,休息方法及期限;必要時記錄預(yù)約門診日期及隨訪要求等。
復(fù)診病人應(yīng)重點(diǎn)記述前次就診后各項診療結(jié)果和病情演變情況;體檢時可有所側(cè)重,對上次的陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)重復(fù)檢查,并注意新發(fā)現(xiàn)的體征;補(bǔ)充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者,接診醫(yī)師應(yīng)請上級醫(yī)師診視。與上次不同的疾病,一律按初診病人書寫門診病歷。
住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁,住院記錄,體溫單,醫(yī)囑單,化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報告),醫(yī)學(xué)影像檢查資料,特殊檢查()同意書,手術(shù)同意書,麻醉記錄單,并立資料,護(hù)理記錄,出院記錄(或死亡記錄)(24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄),病程記錄(含搶救記錄),疑難病例討論紀(jì)錄,會診意見,上級醫(yī)師查房記錄,死亡病歷討論記錄等。