一般項目:姓名,性別,年齡,婚姻,民族,職業(yè),出生地,現(xiàn)住址,工作單位,身份證號,郵政編碼,電話,入院時間,記錄時間,病史敘述者(注明可靠程度)。填寫要求:(1)年齡要寫明“歲”,嬰幼兒應(yīng)寫“月”或“天”,不得寫“成”、“孩”、“老”等。(2)職業(yè)應(yīng)寫明具體工作類別,如車工、待業(yè)、教師、工會干部等,不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。(3)地址:農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村,城市要寫到街道門牌號碼;工廠寫到;車間、班組,機(jī)關(guān)寫明科室。(4)入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。(5)病史敘述者:成年患者由本人敘述;小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等。
主訴:(1)主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時間、性質(zhì)或程度、部位等,根據(jù)主訴能產(chǎn)生診斷。主訴語言要簡潔明了,一般以不超過20字為宜。(2)不以診斷或檢驗結(jié)果為主訴內(nèi)容(確無癥狀者例外)。主訴多于一項時,可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出。
既往史:既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況,特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病,按時間先后記錄。其內(nèi)容主要包括:(1)既往一般健康狀況。(2)有無患過傳染病、地方病和其他疾病,發(fā)病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病,診斷肯定者可用病名,但應(yīng)加引號;對診斷不肯定者,簡述其癥狀。(3)有無預(yù)防接種、外傷、手術(shù)史,以及、食物和其他接觸物過敏史等 .
住院志是指患者入院后,由經(jīng)治醫(yī)師通過問診,查體,輔助檢查獲得有關(guān)資料,并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄,再次或多次入院記錄,24小時內(nèi)入出院記錄,24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄,再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院24小時內(nèi)完成。