婚姻、月經(jīng)及生育史:(1)結(jié)婚與否、結(jié)婚年齡、配偶健康情況,是否近親結(jié)婚。若配偶死亡,應(yīng)寫明死亡原因及時(shí)間。(2)女性患者的月經(jīng)情況,如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等,記錄格式如下:初潮年齡 行經(jīng)期(天)/月經(jīng)周期(天) 末次月經(jīng)時(shí)間(或絕經(jīng)年齡)經(jīng)量、顏色、有無痛經(jīng)、白帶情況(多少及性狀)等。(3)已婚女性妊娠胎次、分娩次數(shù),有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱史,計(jì)劃生育情況等。男性患者有無生殖系統(tǒng)疾病。
摘要:將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合,重點(diǎn)突出陽性發(fā)現(xiàn),以提示診斷的根據(jù)。
初步診斷:寫在病歷后的右半側(cè)。按疾病的主次列出,與主訴有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前。診斷除疾病全稱外,還應(yīng)盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。
復(fù)診病人應(yīng)重點(diǎn)記述前次就診后各項(xiàng)診療結(jié)果和病情演變情況;體檢時(shí)可有所側(cè)重,對(duì)上次的陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)重復(fù)檢查,并注意新發(fā)現(xiàn)的體征;補(bǔ)充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者,接診醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視。與上次不同的疾病,一律按初診病人書寫門診病歷。
門急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容當(dāng)包括就診時(shí)間,科別,主訴,現(xiàn)病史,既往史,陽性體征,必要的陰性體征和輔助助檢查結(jié)果,診斷及意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容當(dāng)包括就診時(shí)間,科別,主訴,病史,必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果,診斷,處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。