婚姻、月經(jīng)及生育史：（1）結(jié)婚與否、結(jié)婚年齡、配偶健康情況，是否近親結(jié)婚。若配偶死亡，應(yīng)寫(xiě)明死亡原因及時(shí)間。（2）女性患者的月經(jīng)情況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等，記錄格式如下：初潮年齡 行經(jīng)期（天）/月經(jīng)周期（天） 末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡）經(jīng)量、顏色、有無(wú)痛經(jīng)、白帶情況（多少及性狀）等。（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次數(shù)，有無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱史，計(jì)劃生育情況等。男性患者有無(wú)生殖系統(tǒng)疾病。

初診病人病歷中應(yīng)含“五有一簽名”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名）。其中：①病史應(yīng)包括現(xiàn)病史、既往史、以及與疾病有關(guān)的個(gè)人史，婚姻、月經(jīng)、生育史，家族史等。②體檢應(yīng)記錄主要陽(yáng)性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性的疾病診斷名稱(chēng)分行列出，盡量避免用“待查”、“待診”等字樣。④處理意見(jiàn)應(yīng)分行列舉所用及特種方法，進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目，生活注意事項(xiàng)，休息方法及期限；必要時(shí)記錄預(yù)約門(mén)診日期及隨訪要求等。

住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診，查體，輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。住院志的書(shū)寫(xiě)形式分為入院記錄，再次或多次入院記錄，24小時(shí)內(nèi)入出院記錄，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄，再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院24小時(shí)內(nèi)完成。

再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。