《病歷書寫基本規(guī)范》
條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
第三條病歷書寫應(yīng)當客觀、、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。
第四條病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。
第五條病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。
第八條病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。
實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。
第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。
因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。
病情證明單范文
該患者在我院進行過一段時期(20xx年10月—20xx年4月)的，效果不明顯，病情反復(fù)復(fù)發(fā)，現(xiàn)建議患者到上級醫(yī)院進一步。
入院時患者現(xiàn)痛苦面容，右下腹壓痛明顯，麥氏點壓痛、反跳痛()。
入院后急診在局部浸潤麻醉下行“闌尾切除術(shù)”，術(shù)程順利，術(shù)后給予止血、抗感染對癥支持。
出院時情況：現(xiàn)患者一般情況可，精神、食欲佳，二便正常，傷口生長可，無明顯經(jīng)腫、滲出，傷口縫線尚未拆除。
因“持續(xù)性陣發(fā)性加重3小時”于20**年7月10日中午12：10入院。
入院時情況及經(jīng)過：患者入院前3小時明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腹部疼痛不適，疼痛性質(zhì)為絞痛，陣發(fā)性加重改變無緩解，伴有惡心感，未吐，于20**-7-10日12：10急診入院，門診以“急性闌尾炎”收入院。
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如果由于身體原因,無法正常參加體能測試,可以申請辦理緩測或者免測。體能測試的免測證明一定要到當?shù)氐娜壖椎柔t(yī)院去出具證明。攜帶自己的身份證,在相關(guān)的門診進行診斷。診斷之后,確實不能參加體能測試的,檢測人員要填寫《免于執(zhí)行國家學(xué)生體質(zhì)健康標準申請表》。
辦休學(xué)醫(yī)院證明需要以下步驟：1. 前往住院醫(yī)院索取休學(xué)證明申請表。2. 在申請表上填寫個人信息和休學(xué)時間段。3. 提供醫(yī)療證明材料，如病歷、住院證明、醫(yī)囑。4、醫(yī)生或醫(yī)院行政部門會根據(jù)您提供的材料開具休學(xué)證明。5、在休學(xué)證明上，醫(yī)生或醫(yī)院行政部門會注明您孩子需要休學(xué)的時間段、病情等信息。6、您可以在休學(xué)證明上蓋章或簽字，證明該證明是真實有效的。7、將休學(xué)證明提交給您孩子所在的學(xué)校，并與學(xué)校進行溝通，以便安排合適的休學(xué)安排和補教措施。
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醫(yī)學(xué)診斷證明書是具有一定法律效用的醫(yī)療文件，是醫(yī)生根據(jù)病情為病人開具的各種診斷醫(yī)療文書生效的后憑證，是作為司法鑒定、因病退休、工傷、殘疾鑒定、保險索賠等診斷證明的依據(jù)之一，維護著醫(yī)生和病人雙重的合法權(quán)益，并直接反映了醫(yī)院的診療水平。
醫(yī)學(xué)診斷證明內(nèi)容：主要包括患者姓名、性別、年齡，臨床診斷、診療建議等。
此外，醫(yī)療機構(gòu)出具的出生、死亡等證明文件也屬于醫(yī)學(xué)診斷證明。
具體要求：診斷證明書必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師簽字，再有醫(yī)院有關(guān)部門審核蓋章后生效。出具診斷證明書的醫(yī)生應(yīng)對所作出的診斷負法律責(zé)任。
出院證明就是一個病人需要住醫(yī)院，那么就要在門診讓醫(yī)生診斷，如果病人需要住院，醫(yī)生會給你辦理入院手續(xù)，然后拿著住院手續(xù)到病房，護士會給你安排病床，建立住院病歷，進行，經(jīng)過住院病人痊愈，需要出院，出院時主治醫(yī)生會給開出院證明，就可以出院了。出院證明紙質(zhì)版一般在你出院的當天醫(yī)生會給你，如果你需要電子版的話自己掃描一份就可以了。