病歷一般項目：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者（注明可靠程度）。填寫要求：（1）、年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。（2）、職業(yè)應(yīng)寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。（3）、地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關(guān)寫明科室。（4）、入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。（5）、病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等 . 1、每次就診均應(yīng)填寫就診日期，急診病員應(yīng)加填具體時間。 2、請求其他科會診時，應(yīng)將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，并由本院高年資醫(yī)師簽名 . 3、被邀請的會診醫(yī)師（本院高年資醫(yī)師）應(yīng)在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。 4、門診病人需要住院檢查和時，由醫(yī)師填寫住院證。 5、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負責填寫病歷摘要。 6、法定傳染病應(yīng)注明疫情報告情況。

醫(yī)生開具病情證明書，需要符合以下要求： - 準確：證明書應(yīng)真實地反映患者的病情、病史和診斷結(jié)果，做到準確無誤。 - 詳細：病情證明書應(yīng)該包括患者姓名、性別、年齡、疾病診斷、方案等詳細信息。 - 專業(yè)：病情證明書應(yīng)該由具備資質(zhì)的醫(yī)生或者醫(yī)院開具，證明其專業(yè)性和合法性。 - 公正：醫(yī)生開具病情證明書不應(yīng)受到任何人或者組織的影響，應(yīng)該公正客觀地對待患者的病情。

開具門診診斷證明流程及須知 1.患者開具門診診斷證明流程：患者門診就醫(yī)，醫(yī)生根據(jù)病情開具相關(guān)檢查，醫(yī)生根據(jù)病情開具《疾病診斷證明書》 患者持門診病歷、診斷證明書至門診一站式服務(wù)中心（門診服務(wù)臺）辦理審核蓋章手續(xù)，門診部工作人員審核、蓋章、登記。 2.門診證明專用章由門診部工作人員負責保管，工作人員要了解用章意圖，根據(jù)管理規(guī)定加蓋公章，蓋印位置要恰當，印跡要端正清晰。 3.醫(yī)生開具醫(yī)學診斷書應(yīng)客觀、，每項診斷都應(yīng)具備科學的、客觀的診斷依據(jù)，并與病歷中記載的病情和檢查結(jié)果相符，不得跨專業(yè)開具診斷證明；不得開人情假條，否則不予蓋章。 4.門診患者須在開具《疾病診斷證明》的當日持我院門診病歷到門診服務(wù)臺辦理審批蓋章手續(xù)，原則上須本人辦理，特殊情況可由被證明人的直系親屬持本院的就診病歷代辦。如非當日需要系統(tǒng)核實無誤后方能加蓋公章。 5.門診病歷、門診檢查報告單等原則上不需要加蓋醫(yī)院門診證明專用章如有特殊情況要與相關(guān)檢驗檢查部門核實，經(jīng)門診部主任同意，必要時要有分管領(lǐng)導(dǎo)批準，不得超越范圍使用印章，并辦理登記手續(xù)。

門診醫(yī)保報銷流程及注意事項： 報銷時需攜帶以下資料： 1、身份證或社會保障卡的原件; 2、定點醫(yī)療機構(gòu)專科醫(yī)生開具的疾病診斷證明書原件; 3、門診病歷、檢查、檢驗結(jié)果報告單等就醫(yī)資料原件; 4、財政、稅務(wù)統(tǒng)一醫(yī)療機構(gòu)門診收費收據(jù)原件; 5、醫(yī)院電腦打印的門診費用明細清單或醫(yī)生開具的付方原件; 6、定點藥店：稅務(wù)商品銷售統(tǒng)一發(fā)票及電腦打印清單原件; 7、如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。 帶齊以上資料到當?shù)厣绫Ｖ行南嚓P(guān)部門申請辦理，經(jīng)審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時辦理。申請人辦理門診醫(yī)療費用報銷時，先扣除本社保年度內(nèi)劃入醫(yī)療保險個人帳戶的金額，再核定應(yīng)報銷金額。