住院病歷書寫內容及要求

1.住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、 手術同意書、麻醉同意書、輸血知情同意書、特殊檢查（特殊治 療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、 醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。

2.入院記錄是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過望、聞、問、 切及查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成 的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24 小時內入出院 記錄、24 小時內入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后 24 小時內完 成；24 小時內入出院記錄應當于患者出院后 24 小時內完成，24 小時 內入院死亡記錄應當于患者死亡后 24 小時內完成。

3.入院記錄的要求及內容。 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、 出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳 細情況，應當按時間順序書寫，并結合中醫(yī)問診，記錄目前情況。內 容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病 后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷 有關的陽性或陰性資料等。

開具休假證明書須知

1.需要開具證明書的患者應排相關科室?？铺?、分診、候診。

2.醫(yī)生依據(jù)病人病情、近期化驗開具休假證明書，并書寫病歷。嚴禁他人代開證明。

3.患者持機打診斷書到門診一樓總服務臺，由護士審核后加蓋醫(yī)院診斷專用章，手寫、涂改、無醫(yī)生簽字的證明書均無效。

4.急診開具的證明書在急診分診臺蓋章。

5.不能補開證明書，休假日期一律從當日算起。

婦科B超分兩類：經陰道B超和經腹部B超。

經陰道B超：簡稱陰超，是將B超探頭放入陰道進行超聲診斷的方法，特別適合于觀察小骨盆內的盆腔臟器，臨床常用于排卵監(jiān)測、宮外孕的確診、子宮占位性疾病以及多囊卵巢綜合癥和巧克力囊腫的診斷等。

與腹部B超相比，陰超的圖像更加清晰逼真、結果更準確，而且被檢者也不用“憋尿”。這種方式適用于有過性生活的女性。

腹部B超：將B超探頭直接置于受檢者下腹部，做之前需要憋尿，在檢查前半小時至1小時需飲水1000ml左右，憋到很大限度，等到膀胱充盈到一定程度，才有利于觀察。

血檢報告單上的數(shù)據(jù)的奧秘。

1.體溫，這一項大家都懂，正常狀況下36-37度，女人比男人高一點，經期比正常時期高一點，晚上比早上高一點，孩子比大人高一點。

2.心率，這個應該也了解，一般來說正常心率為75次/分，女人比男人的心率要高一些。運動員比正常人要低一些。比如兵乓球運動員，這里不讓寫兵乓球，那就寫寫羽毛球吧。

3.血紅蛋白(HbB)，這一項是判別是否貧血的標準，正常成人血紅蛋白值90-110克/升，低于這個數(shù)值的當然都是貧血了，貧血也分好幾種，比如缺鐵性貧血什么的。如果白細胞偏低那么說明你的身體抵抗力下降，容易感染各種病毒性疾病。

如果偏高：說明身體可能獲得了某種炎癥，如扁桃體炎、肺炎、闌尾炎等，如果白細胞高得太多，則有可能跟血液病有關。

4.白細胞計數(shù)(WBC)，這一項十分重要，可以從它的數(shù)值上來看出是否生病，如果 感染，或者炎癥，那么白細胞的數(shù)值就會降?？赡軙氀?，典型的表現(xiàn)為上樓氣喘吁吁，臉色蠟黃。如果偏高：會使得血液黏度增大，引起血液流通不暢，造成心腦血管堵塞，引起疾病。

5.血小板計數(shù)(PLT)，這一項是血液健康的一個標準，血小板指數(shù)過低，傷口愈合慢。同時血小板指數(shù)也可以顯示出你的一些病情，如痛風，某些骨質疾病。血小板減少或會存在再生障礙性貧血、放射性損傷、急性白血病、上呼吸道感染等癥狀或疾病。如果偏高：血小板增多或會存在骨髓增生性疾病。

6.血壓值，這一項的數(shù)值關系到生命，因為血壓引起的疾病非常多，因為血壓高死亡的案例也比比皆是。應該注意控制血壓，保持健康。