入院記錄：內容同住院病歷，但重點更突出、更簡要。入院記錄不逐項列標題，以敘述方式按主訴、現病史等住院病歷標題的順序分段書寫，后寫初步診斷；病名可按主次順序排列，不冠數碼（一般可從入院病歷，逐個復制粘貼而來）。

病程記錄包括首次病程記錄、主任醫(yī)師查房記錄、主治醫(yī)師查房記錄、普通查房記錄。入院當天寫首次病程記錄，第二天寫主任醫(yī)師查房記錄，第三天寫主治醫(yī)生查房記錄（若本來就是主治或者副主任，可先寫主任查房、副主任查房，普通查房），第四天寫普通查房記錄。后面根據病情來，病情重的每天都需要寫查房記錄，病情輕的可以隔3天寫一次。

病歷書寫內容如下：（1）患者自覺癥狀、精神狀態(tài)、情志、飲食及睡眠情況的變化，新出現的癥狀與體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生等。（2）特殊檢查的結果及其分析、判斷，操作的經過情況，療效及其反應，重要醫(yī)囑的更改及理由。（3）病情分析及今后診療意見和計劃。（4）本科各級醫(yī)師對診斷及的意見。（5）他科會診的意見。（6）病情告知及與家屬或有關人員的談話記錄。（7）原診斷的修改、補充以及新診斷的確定，并說明其根據。（8）對住院時間較長的患者，應定期作出階段小結。

患者在住院期間出現其他科情況，經有關科會診同意轉科后，應書寫轉科記錄，內容包括主要病情、診治經過、轉出理由、本科診斷、目前情況及措施，以供轉入科室參考。當患者由其他科轉入時，應書寫入科記錄，將患者轉科原因、轉科前病情及轉入時問診及檢查結果作摘要記錄，重點寫明轉入本科診治的疾病情況。