病歷是醫(yī)務人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸，進行檢查、診斷、等醫(yī)療活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。病歷既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國家的寶貴財富。病歷對醫(yī)療、預防、教學、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。

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診斷證明是醫(yī)院診斷疾病的法寶，是診斷疾病的重要依據(jù)，是由國家政務院相關部門進行批準，在患者的病歷中使用。診斷證明的內容包括患者的病史、癥狀、體征、輔助檢查、診斷、、預后等。診斷證明的書寫格式一般是先簡后繁，后寫診斷，先簡后繁是因為診斷證明的書寫是診斷疾病的重要依據(jù)，如果書寫不規(guī)范，可能會影響到疾病的診斷，甚至會導致誤診或漏診。

手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械，敷料的記錄，應當在手術結束后及時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名，住院病歷號或病案號，手術日期，手術名稱，術中護理情況，所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對，巡回護士和手術器械護士簽名等。