近現(xiàn)代,病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。其主要由臨床醫(yī)師以及護(hù)理、醫(yī)技等醫(yī)務(wù)人員實(shí)現(xiàn)。他們根據(jù)問診、體格檢查、輔助檢查、診斷、、護(hù)理等醫(yī)療活動所獲得的資料,經(jīng)過歸納、分析、整理而完成病歷。病歷不僅記錄病情,而且也記錄醫(yī)師對病情的分析、診斷、、護(hù)理的過程,對預(yù)后的估計(jì),以及各級醫(yī)師查房和會診的意見。病歷作為患者整個診療過程的原始記錄,記載了病人住入醫(yī)院后由患者或陪同人陳述發(fā)病經(jīng)過,醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行診斷、、理化檢查,直至病人出院或死亡全過程的真實(shí)情況。因此,病歷既是病情的實(shí)際記錄,也是醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的體現(xiàn)。
早在公元前6世紀(jì),自古希臘阿戈利斯灣的東海岸伯羅奔尼撒半島的一個村子里,矗立著一尊醫(yī)神阿克勒庇俄斯神像,這里幾乎每天都有不少病人前來頂禮膜拜,祈禱自己的病早日得到根治。為此,廟內(nèi)的祭司們便專門騰出一間房子來,為這些虔誠的病人治病,并將每個病人的病情、癥狀、結(jié)果一一記錄在案,作為個人病歷妥善保管起來。這就是世界上早的病歷。
系統(tǒng)回顧:按身體的各系統(tǒng)詳細(xì)詢問可能發(fā)生的疾病,這是規(guī)范病歷不可缺少的部分,它可以幫助醫(yī)師在短時間內(nèi)扼要了解病人某個系統(tǒng)是否發(fā)生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系?,F(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄。(1)呼吸系統(tǒng):有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。(2)循環(huán)系統(tǒng):有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等。(3)消化系統(tǒng):有無食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、、腹瀉、、嘔血、黑便、黃疸史等。(4)泌尿生殖系統(tǒng):有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。(5)造血系統(tǒng):有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、淤斑、反復(fù)鼻衄、牙齦出血史等。(6)內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝:有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史,有無性格、體重、毛發(fā)和第二性征改變等。(7)神經(jīng)系統(tǒng):有無、眩暈、、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺異常史等。(8)肌肉骨骼系統(tǒng):有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史,有無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動障礙、外傷、骨折史等。
淋巴結(jié):全身或局部淺表淋巴結(jié)有無腫大(部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動性、瘺管、等)。