1.《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號）條明確規(guī)定： “病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷?！?

2.綜合整理，病歷的定義可歸納為：

①是關(guān)于患者疾病發(fā)生、 發(fā)展、診斷、 情況的系統(tǒng)記錄；

②是醫(yī)療活動過程中經(jīng)過歸納、分析、整理，并按規(guī)定的格式和要求書寫的檔案及資料總和；

③并不是過程中的所有資料都是病歷，比如一些臨時性的文件（典型的如：入院須知、輔助檢查申請單。報告單屬于病歷，但病理切片、X線片等不屬于，也不會歸入病案保存）；

④病歷在經(jīng)病案管理人員整理后歸檔到病案室，病歷將轉(zhuǎn)變?yōu)椴“福?

⑤具備法律效應(yīng)。

漢文帝時期有個人名叫淳于意，因年輕時做過管理糧倉的小官，人們便稱他為“倉公”。小時候，他家里很窮，他的許多親屬都因有病而無錢醫(yī)治，過早的離開了人間。這悲慘的現(xiàn)實啟發(fā)了淳于意，他決定自己學(xué)醫(yī)，來挽救病人的生命。于是，他在管理糧倉之余便四處搜尋，拜求良醫(yī)。不久他便成了一名學(xué)識淵博，能預(yù)知病人生死，擁有許多奇方、古方的醫(yī)學(xué)家。中國醫(yī)學(xué)上早的“病歷”就是淳于意首創(chuàng)的。

淳于意是個細心人，在他給人治病診病時，總是把病人的病情和自己診斷處理的方法記下來。當(dāng)時人們把這稱為“診籍”，現(xiàn)在我們稱它為“病歷”。

漢代歷史學(xué)家司馬遷在《史記》中為淳于意作傳時，曾摘要記錄了他的25份病歷，這是我們現(xiàn)在所能見到的古人早的“病歷”。

病歷發(fā)展簡史：

公元前6世紀，古希臘。通過病人拜神像祈禱治病，廟內(nèi)的祭司們將診治的每個病人的病情、癥狀、結(jié)果一一記錄在案，作為個人病歷妥善保管起來。

公元前5世紀希波克拉底就提倡病歷需實現(xiàn)兩個目標(biāo)：反映疾病過程、指出疾病的可能原因；著重疾病的描述。

19世紀初，隨著聽診器的發(fā)明及其他醫(yī)療儀器的發(fā)展，擴展了醫(yī)生的感官，從而病歷也從病人或家屬的敘述擴展到醫(yī)生、護士的發(fā)現(xiàn)。

20世紀60年代，Weed改進了病歷的結(jié)構(gòu)，他提出以問題為中心的病歷結(jié)構(gòu)SOAP。

S（Subjective）：即主觀性資料，包括患者的主訴、病史、過敏史、藥品不良反應(yīng)史、既往用藥史等；

O（Objective）：即客觀性資料，包括患者的生命體征、臨床各種生化檢驗值、影像學(xué)檢查結(jié)果、血、尿及糞培養(yǎng)結(jié)果、血藥濃度監(jiān)測值等；

A（Assessment）：即臨床診斷以及對過程的分析與評價；

P（Plan）：即方案，包括選擇具體的藥品名稱、給藥劑量、給藥途徑、給藥時間間隔、療程以及用藥指導(dǎo)的相關(guān)建議。

（備注：發(fā)現(xiàn)一個有意思的巧合：與醫(yī)學(xué)的發(fā)展史是關(guān)聯(lián)起來的。）

生命體征：體溫（T）（C）、脈率（P）（次/min）、呼吸頻率（R）（次/min）、血壓（BP）（kPa ）。

一般情況：發(fā)育（正常與異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強迫或輾轉(zhuǎn)不安），步態(tài)，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫(yī)師合作。