漢文帝時期有個人名叫淳于意，因年輕時做過管理糧倉的小官，人們便稱他為“倉公”。小時候，他家里很窮，他的許多親屬都因有病而無錢醫(yī)治，過早的離開了人間。這悲慘的現(xiàn)實啟發(fā)了淳于意，他決定自己學(xué)醫(yī)，來挽救病人的生命。于是，他在管理糧倉之余便四處搜尋，拜求良醫(yī)。不久他便成了一名學(xué)識淵博，能預(yù)知病人生死，擁有許多奇方、古方的醫(yī)學(xué)家。中國醫(yī)學(xué)上早的“病歷”就是淳于意首創(chuàng)的。

淳于意是個細(xì)心人，在他給人治病診病時，總是把病人的病情和自己診斷處理的方法記下來。當(dāng)時人們把這稱為“診籍”，現(xiàn)在我們稱它為“病歷”。

漢代歷史學(xué)家司馬遷在《史記》中為淳于意作傳時，曾摘要記錄了他的25份病歷，這是我們現(xiàn)在所能見到的古人早的“病歷”。

主訴：（1）主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時間、性質(zhì)或程度、部位等，根據(jù)主訴能產(chǎn)生診斷。主訴語言要簡潔明了，一般以不超過20字為宜。（2）不以診斷或檢驗結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無癥狀者例外）。主訴多于一項時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出。

現(xiàn)病史：現(xiàn)病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細(xì)記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況。其內(nèi)容主要包括：（1）起病時間、緩急，可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。（2）主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過程。（3）伴隨癥狀的特點及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）亦應(yīng)加以說明。（4）對患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者，應(yīng)著重了解其初發(fā)時的情況和重大變化以及近復(fù)發(fā)的情況。（5）發(fā)病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結(jié)果，用藥名稱及其劑量、用法，手術(shù)方式，療效等）。（6）與本科疾病無關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應(yīng)另段敘述。（7）發(fā)病以來的一般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、體力和體重的變化等。

頭部及其器官：（1）頭顱：大小，形態(tài)，有無壓痛、包塊，頭發(fā)（量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿）。嬰兒需記錄前囟門大小、飽滿或凹陷。（2）眼：視力（必要時檢查），眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運動、下垂 ），眼球（凸出、凹陷、運動、斜視、震顫），結(jié)膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染），角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調(diào)節(jié)反應(yīng)）。（3）耳：聽力，有無畸形、分泌物、乳突壓痛。（4）鼻：有無畸形 、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區(qū)壓痛。（5）口：口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形 、顏色 、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜），牙（齲齒、缺齒、義齒、殘根，以如下形式標(biāo)明位置，如：齲齒3+4），牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線），粘膜（發(fā)疹、潰瘍、出血），舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運動、震顫 、偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色澤、分泌物、反射），喉（發(fā)音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。