漢初的內(nèi)科醫(yī)生淳于意，是我國早發(fā)明和使用病歷的醫(yī)生。淳于意勤奮好學(xué)，熱心鉆研醫(yī)術(shù)，從名師公孫光學(xué)得“妙方”、“方案”，并從公乘陽慶學(xué)得黃帝、扁鵲的脈書和五色診斷方法，醫(yī)術(shù)日漸精深。在長期的行醫(yī)的過程中，他深深感到：病人的主訴，如果沒有記錄而光靠醫(yī)生記憶是不行的（由于醫(yī)生記憶不準，常常會給帶來困難）。淳于意想到了一個好辦法——在就醫(yī)中，把病人的姓名、地址、病癥、、診療日期等一一詳細記錄下來；同時，把的和死亡的病例也詳細記錄。經(jīng)過一段時間的實踐，淳于意感到這樣做對于診斷和都有益處。而這種記錄被淳于意稱為“診籍”。后來，不少醫(yī)生爭相仿效，由于是專門記錄病人病史的，所以醫(yī)生稱之為“病歷”。

入院病史的收集：詢問病史時要對患者熱情、關(guān)心、認真負責(zé)，取得患者的信任和協(xié)作，詢問時既要又要抓住重點；應(yīng)實事求是，避免主觀臆測和先入為主。當(dāng)病人敘述不清或為了獲得必要的病歷資料時，可進行啟發(fā)，但切忌主觀片面和暗示。

既往史：既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病，按時間先后記錄。其內(nèi)容主要包括：（1）既往一般健康狀況。（2）有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號；對診斷不肯定者，簡述其癥狀。（3）有無預(yù)防接種、外傷、手術(shù)史，以及、食物和其他接觸物過敏史等 .

淋巴結(jié)：全身或局部淺表淋巴結(jié)有無腫大（部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動性、瘺管、等）。