寒熱并調(diào),辛開苦降,各司其屬 胃為陽土,其病多實(shí)多熱;脾為陰土,病多虛多寒。然脾胃病變并不全部表現(xiàn)為單純的寒證或熱證,往往多為寒熱錯雜的復(fù)雜病變。如既有胃脘冷痛、嘔吐清涎,又兼見大便滯而不爽、肛門灼熱下墜的上寒下熱證;或?yàn)?、便溏,又有口臭口瘡、胃脘灼熱之上熱下寒證。因此,在診治中須“瑾守病機(jī),各司其屬”,不可顧此失彼。 對于寒熱錯雜者,連老強(qiáng)調(diào)須詳察病機(jī),寒熱共調(diào),方符合脾喜溫燥、胃喜涼潤的特性。當(dāng)脾受濕困、胃為熱擾之際,常用辛開苦降法燥脾清胃,以半夏瀉心湯為,寒熱互用以和其陰陽,辛苦并進(jìn)以調(diào)其升降,如此則“太陰濕土,得陽始運(yùn);陽明燥土,得陰自安”。如泛嘔清水甚者改用生姜瀉心湯;脾虛審者,則取用甘草瀉心湯,佐以茯苓以增健脾化濕之功。若邪熱內(nèi)陷、痰濁蘊(yùn)結(jié)而“心下滿痛”者,投以小陷胸湯以降痰火、利氣機(jī)。連老指出,寒熱錯雜證,不可拘泥于一法一方,當(dāng)求本論治,隨證加減。實(shí)熱盛者,適當(dāng)重用黃芩、黃連,少用干姜,酌加車前子、金錢草、虎杖清熱利濕;寒濕盛,重用干姜,少用連,佐以蒼術(shù)、厚樸苦溫燥濕;熱毒亢,加蒲公英、白花蛇舌草、半枝蓮清熱;兼食積者,加焦山楂、焦神曲、焦麥芽?!爸负文?,隨證治之”,雖藥有增損,然寒熱并調(diào)、辛開苦降之旨不變,“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之,以平為期”。
治脾宜升,治胃宜降,相濟(jì)為用 《素問,六微旨大論》云:“氣之升降,天地之更用也……出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危,故非出入,則無以生長壯老已,非升降,則無以生長化收藏。是以升降出入,無器不有。”連老認(rèn)為,氣機(jī)之升降各有所主,與肝、膽、脾、肺、胃均有關(guān)。通過升降,臟腑各盡其職,氣血津液得以敷布,廢物糟粕及時排出,但以脾胃為升降之樞紐,正如東垣所云:“脾為太陰之臟,惡濕喜燥,燥則脾之清氣上升,以煦心肺,心肺和煦則下濟(jì)肝腎;胃屬陽明之腑,惡燥喜潤,潤則胃之濁氣下降,以濡肝腎,肝腎濡潤則上滋心肺?!逼⒅鬟\(yùn)化,其性主升,清陽得以上達(dá)上竅;胃主受納腐熟,其性主降,水谷入胃得以下行,是故《臨證指南醫(yī)案》云:“脾宜升則健,胃宜降則和。 若脾胃升降乖常,則出現(xiàn)“胃病者,腹頂脹,胃脘當(dāng)心而痛,上支兩脅,膈咽不通,食欲不下”(《靈樞·邪氣臟腑病形篇》),或“清氣在下,則生飧泄,濁氣在上則生脹”(《素問·陰陽應(yīng)象大論。連老認(rèn)為,脾胃氣弱,清氣不升而反降為飧泄,當(dāng)升脾;濁氣不降,而反上逆,則生脹,為嘔,為吐,為噦,為便團(tuán),當(dāng)降胃。對脾虛小能運(yùn)化水谷,精微不生,反生濕濁,而為泄瀉者,老師治以健脾、化濕祛濁,如香砂六君、參苓白術(shù)、資生丸,或溫中暖脾,如理中湯。若清陽不能上升而下陷濁氣不能下降而上逆,清濁反常,癥見脘腹脹滿、大便不暢時,應(yīng)升陽泄?jié)岵⑴e,使中陽升騰,濁陰方可下降,宜補(bǔ)中湯、升陷湯。六腑以通為用胃氣以下行為順,否則傳化無由,壅滯為病。對胃失通降,濁氣濁陰隨之上逆,應(yīng)通降鎮(zhèn)逆,方選旋覆代赭湯、橘皮湯、橘皮竹茹湯,可根據(jù)寒熱虛實(shí)靈活運(yùn)用。對虛中夾實(shí)、寒熱互結(jié)、痞塞難開者,宜辛開苦降,如半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生羨瀉心湯等。連老強(qiáng)調(diào),脾為陰臟,其用在陽,不升則陽無所用;胃為陽麗,其用在陰,不降則陰無所用。因此,治脾必知其欲升,治胃必知其欲降。察其陰陽,知其升降,明其補(bǔ)泄,才能抓住脾胃病的要點(diǎn)。
醫(yī)案 單某,女,時年55歲,2018年6月15日初診。已3年,近1個月來加重,難以入睡,睡后易醒,每夜只能睡3小時左右,伴口苦,右關(guān)脈大,左關(guān)脈弦,舌尖紅苔薄膩。 診斷:(痰熱擾心型)不寐。 治則:化痰清熱。 方藥:姜半夏10g,陳皮10g,茯苓15g,甘草3g,生姜3片,炒枳實(shí)10g,竹茹10g,黃連3g,郁金12g,丹參15g,米仁30g。共7服,水煎服,日1服。 6月23日二診:夜寐已好轉(zhuǎn),余癥同前。上方姜半夏改12g,黃連改5g。共14服,水煎服,日一服。 7月13日三診:夜寐繼續(xù)好轉(zhuǎn),仍口苦,便溏,右關(guān)大左關(guān)弦,舌紅苔薄。上方改姜半夏10g,黃連4g,加太子參20g。共14服,水煎服,日一服。以后患者以黃連溫膽湯化裁繼續(xù)1個月。2個月后隨訪,患者睡眠改善,每夜能睡6小時左右,口不苦,納可,便調(diào)。 按:本案患者平素飲食不節(jié),嗜食肥甘,積濕生痰,因痰生熱,痰熱上擾,故心煩;痰郁化火則見口苦;舌尖紅苔薄膩,為痰熱內(nèi)擾之征。右關(guān)屬脾,右關(guān)脈大,連建偉認(rèn)為是陽氣旺盛,脾胃尚強(qiáng);左關(guān)屬肝,左關(guān)脈弦為肝氣郁滯,治當(dāng)燥濕化痰、清熱除煩,方用黃連溫膽湯(由溫膽湯加黃連而成)。溫膽湯的古書記載,早見于唐代孫思邈《備急千金要方·卷十二膽腑·膽虛實(shí)第二》篇,有云:“治大病后,虛煩,不得眠,此膽寒故也,宜服溫膽湯方。”藥由半夏、陳皮、枳實(shí)、竹茹、甘草、生姜組成。 鄭重申明: 由于每個人的體質(zhì)和病情不同,本案中的方藥和劑量僅適用于本案病人當(dāng)時的病情。未經(jīng)中醫(yī)辨證診治,不得照搬使用本案中的和劑量。廣大讀者如有需要,應(yīng)前往正規(guī)醫(yī)院診治,以免貽誤病情。
連建偉教授,1951年2月出生,浙江嘉善人。1980年畢業(yè)于北京中醫(yī)學(xué)院首屆方劑專業(yè)研究生,獲碩士學(xué)位,同年12月任教于浙江中醫(yī)學(xué)院方劑學(xué)教研室,歷任講師,教研室主任,基礎(chǔ)部副主任、主任,副教授,教授,主任醫(yī)師,博士生導(dǎo)師,浙江中醫(yī)學(xué)院副院長,原浙江中醫(yī)藥大學(xué)副校長。