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病歷(case history)是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸,進(jìn)行檢查、診斷、等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄。也是對(duì)采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析,按規(guī)定的格式和要求書(shū)寫(xiě)的患者醫(yī)療健康檔案。病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié),又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。病歷對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。
提高患者健康意識(shí):出院記錄中的健康指導(dǎo)和建議可以幫助患者更好地了解自身健康狀況,提高健康意識(shí)和自我管理能力。
促進(jìn)醫(yī)患溝通:出院記錄是醫(yī)患溝通的重要橋梁,通過(guò)詳細(xì)記錄患者的過(guò)程和醫(yī)囑,有助于患者更好地理解醫(yī)生的建議,增強(qiáng)醫(yī)患之間的信任和合作。
門(mén)診病歷證明詳細(xì)記錄了患者的就診時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、診斷及處理意見(jiàn)等關(guān)鍵信息,為醫(yī)生了解患者病情、制定方案提供了重要依據(jù)。
連續(xù)性:對(duì)于需要復(fù)診或長(zhǎng)期的患者,門(mén)診病歷證明能夠確保的連續(xù)性,醫(yī)生可以通過(guò)病歷了解患者之前的情況,從而調(diào)整或繼續(xù)方案。