近年來，我國的商業(yè)健康保險正面臨著良好的發(fā)展機遇，市場需求旺盛，發(fā)展?jié)摿薮?。但是健康險市場在產(chǎn)品結(jié)構(gòu)、銷售渠道、市場競爭主體資質(zhì)、社保經(jīng)辦管理等方面存在很大的不足，其中一個重要的原因就是我國商業(yè)健康保險監(jiān)管在法律監(jiān)管體系建設(shè)、外部配套政策以及專業(yè)程度上尚處于起步階段，以及相關(guān)政策落實不到位，導(dǎo)致我國健康險市場相對于國外較為成熟保險市場，規(guī)模有限，結(jié)構(gòu)亟待調(diào)整。監(jiān)管層面存在的主要問題歸納如下：

、整體立法層級低。

在新的國家醫(yī)改和健康服務(wù)業(yè)發(fā)展規(guī)劃指引下，商業(yè)健康保險的定位發(fā)生了較大的變化。但是關(guān)于商業(yè)健康保險的法律監(jiān)管體系建設(shè)尚不健全，沒有單獨的法律出臺，只有2006年由保監(jiān)會制定的《健康保險管理辦法》，但該辦法屬于部門行政規(guī)章，效率低于法律和行政法規(guī)。此外，隨著商業(yè)健康保險參與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，出現(xiàn)了很多新情況和新問題，而該辦法出臺時間較早，因而不可避免的存在一定的滯后性，無法對當前出現(xiàn)的新情況新問題進行有效規(guī)范（濰坊健康保險）。

第二、健康險市場進入門檻較低。

致使健康險經(jīng)營主體上形成了多主體參與，壽險公司為主體的經(jīng)營局面，專業(yè)健康保險公司所占市場份額比較低，導(dǎo)致市場中的健康保險產(chǎn)品，準壽險特征過分突出，在經(jīng)營過程中沿用壽險粗放式經(jīng)營模式，忽視健康管理與健康服務(wù)的核心職能。我國專業(yè)健康險公司經(jīng)營尚在培育期，盈利能力較弱。與之競爭的壽險公司，通常是犧牲健康險業(yè)務(wù)的利潤來捆綁銷售壽險產(chǎn)品，專業(yè)健康險公司在價格上不具備優(yōu)勢（濰坊健康保險）。

第三、缺乏對大健康產(chǎn)業(yè)的法律法規(guī)。

行業(yè)深化改革正在持續(xù)推進，保險業(yè)務(wù)模式和外部法律環(huán)境都不斷發(fā)生變化，行業(yè)應(yīng)對新變化的能力有待加強。近期，資本再次掀起對健康保險的追逐，在積極申請專業(yè)健康險牌照的公司中，一個的亮點就是跨行業(yè)聯(lián)盟頻現(xiàn)，醫(yī)藥企業(yè)、IT產(chǎn)業(yè)和互聯(lián)網(wǎng)的聯(lián)手，將加速醫(yī)療與大數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)優(yōu)勢融合。同時大型保險公司也紛紛涉足醫(yī)療機構(gòu)投資，建立上下游產(chǎn)業(yè)鏈網(wǎng)絡(luò)。這一形態(tài)將促使未來中國誕生類似于美國聯(lián)合健康集團的大型專業(yè)健康險公司。但是上述這一切，都需要國家通過具體政策、法規(guī)、行政規(guī)章加以規(guī)范和引導(dǎo)（濰坊健康保險）。

第四、高端醫(yī)療保險產(chǎn)品消費者權(quán)益保護力度不足。

國內(nèi)公司經(jīng)營高端醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，基本上采取了兩種業(yè)務(wù)模式，或者借國外公司的產(chǎn)品、服務(wù)及醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)資源，或者自行開發(fā)產(chǎn)品、自行建立醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。但是，目前高端醫(yī)療保險主要是為獲得較好的海外醫(yī)療資源，需要保險公司提供疾病管理服務(wù)，因此國內(nèi)保險公司銷售此類保險產(chǎn)品，多數(shù)是借助于國外合作的保險公司的產(chǎn)品和網(wǎng)絡(luò)，這可能導(dǎo)致消費者權(quán)益保護的監(jiān)管處于空白地帶?！督】当ｋU管理辦法》第十條第二款規(guī)定，保險公司與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和健康管理服務(wù)機構(gòu)之間的合作，不得損害被保險人的合法權(quán)益。但是并沒有出臺與此相關(guān)的細化的監(jiān)管政策（濰坊健康保險）。

第五、互聯(lián)網(wǎng)渠道銷售短期健康保險監(jiān)管缺乏經(jīng)驗。

2016年以來互聯(lián)網(wǎng)保險業(yè)務(wù)發(fā)展迅速。通過互聯(lián)網(wǎng)進行營銷，與傳統(tǒng)的保險銷售相比，主要優(yōu)勢在于保險產(chǎn)品信息搜索和產(chǎn)品報價等方面，但是后續(xù)的投保、服務(wù)以及索賠環(huán)節(jié)普遍處于起步階段，傳統(tǒng)的監(jiān)管模式難以有效地適應(yīng)新的銷售服務(wù)模式，需要出臺相應(yīng)的監(jiān)管細則（濰坊健康保險）。

為此，對完善商業(yè)健康保險監(jiān)管提出以下政策建議：

1、樹立單獨經(jīng)營的理念，提高健康險專業(yè)化經(jīng)營水平。

健康保險的風(fēng)險管理是一個“世界性難題”，原因是在醫(yī)療健康保健市場上廣泛存在著道德風(fēng)險和逆向選擇。作為一個非完全競爭的特殊市場，醫(yī)療服務(wù)提供方對醫(yī)學(xué)保健專業(yè)技術(shù)知識的壟斷性，造成了買賣雙方的信息不對稱。由于道德風(fēng)險偏高、逆選擇嚴重、風(fēng)險控制難度較大等原因，健康保險的賠付率一直居高不下。正是由于上述原因，從上世紀80年代開始，美國一些較大的傳統(tǒng)壽險公司主動退出了健康保險市場。而專業(yè)健康保險公司無不通過某種機制安排，與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)建立戰(zhàn)略合作關(guān)系，以程度干預(yù)和控制醫(yī)療服務(wù)過程，以全程掌握和控制醫(yī)療費用的支出。因此，從國際上來看，商業(yè)健康保險單獨經(jīng)營是一個自然壟斷的過程，但是在我國專業(yè)健康險公司所占市場份額較小。健康保險的定價基礎(chǔ)與產(chǎn)險、壽險相比更為復(fù)雜，需要根據(jù)疾病發(fā)生率和醫(yī)療費用數(shù)據(jù)建立單獨的統(tǒng)計精算制度，正確識別和評估業(yè)務(wù)風(fēng)險，為產(chǎn)品定價和風(fēng)險控制提供有效的技術(shù)支持。因此，我國相應(yīng)的監(jiān)管部門應(yīng)該提高健康險進入門檻，逐步引導(dǎo)健康險單獨經(jīng)營。在必要時通過修改《保險法》，確立健康保險獨立經(jīng)營的“第三領(lǐng)域”地位（濰坊健康保險）。

2、監(jiān)管機構(gòu)成立單獨監(jiān)管部門，對健康保險實施單獨監(jiān)管。

為促進健康保險的專業(yè)化經(jīng)營，構(gòu)建有利于健康險發(fā)展的政策環(huán)境，需要發(fā)揮保險監(jiān)管機構(gòu)的監(jiān)管力量，其中重要的一點就是在銀保監(jiān)會成立專門的健康險監(jiān)管部門，對健康保險實施單獨監(jiān)管。通過單獨監(jiān)管，一方面，可以加強對健康險的研究和指導(dǎo)，制定專門的監(jiān)管制度，完善健康險監(jiān)管體系，嚴格規(guī)范健康險領(lǐng)域的進入門檻，逐步實現(xiàn)健康險業(yè)務(wù)由專門的健康險公司經(jīng)營，推動健康險的專業(yè)化發(fā)展。另一方面，有利于監(jiān)管機構(gòu)在更高層面上與社會保障、醫(yī)療衛(wèi)生等相關(guān)部門進行溝通協(xié)調(diào)，爭取更有利的政策環(huán)境（濰坊健康保險）。

3、推動更高層次的立法，營造良好的外部政策環(huán)境。

商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)范圍廣、管理環(huán)節(jié)多、業(yè)務(wù)處理量大、服務(wù)內(nèi)容繁雜，其經(jīng)營除涉及保險人、被保險人外，還涉及醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和政府社保部門，參與主體較多，對其進行監(jiān)管需要多部門的協(xié)調(diào)配合。商業(yè)健康保險在我國多層次醫(yī)療保障體系中處于補充的作用，其經(jīng)營受社保政策、醫(yī)療衛(wèi)生政策和體制環(huán)境的影響較大，因此監(jiān)管部門在加大對保險公司的監(jiān)管力度，引導(dǎo)保險公司規(guī)范經(jīng)營的同時，要積極與衛(wèi)生、社保等部門溝通合作，為健康保險的發(fā)展營造良好的外部環(huán)境。此外，要爭取更高層次的立法以及政策的支持，如通過完善《社會保險法》、《衛(wèi)生法》等，對基本醫(yī)療保險、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療藥品、商業(yè)健康保險做出詳細的定位，確立各方在合作過程的中的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，為今后大健康產(chǎn)業(yè)的管理提供法律依據(jù)（濰坊健康保險）。

4、加快修訂《健康險管理辦法》，強化消費者權(quán)益保護。

監(jiān)管機構(gòu)需高度重視消費者權(quán)益保護，加大對損害消費者權(quán)益行為的監(jiān)管力度，尤其是對目前通過互聯(lián)網(wǎng)渠道銷售的保險公司以及通過境外保險公司變相銷售的保險產(chǎn)品出臺專門的監(jiān)管方案（濰坊健康保險）。

5、完善行業(yè)標準體系建設(shè)，搭建行業(yè)信息和數(shù)據(jù)交流平臺。

由于健康保險的定價基礎(chǔ)與產(chǎn)險、壽險不同，需要根據(jù)疾病發(fā)生率和醫(yī)療費用數(shù)據(jù)建立單獨的統(tǒng)計精算制度，正確識別和評估業(yè)務(wù)風(fēng)險，為產(chǎn)品定價和風(fēng)險控制提供有效的技術(shù)支持。該信息系統(tǒng)應(yīng)注重實現(xiàn)與商業(yè)保險公司、社保、衛(wèi)生、醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)對接和信息交換，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的即時共享（濰坊健康保險）。

6、繼續(xù)保持對大病保險的嚴格監(jiān)管態(tài)勢。

在市場準入審查方面，嚴格按照相關(guān)標準，加強從業(yè)資格、償付能力等審查，探索建立市場準入的黑名單，從源頭把控承辦公司資質(zhì)。強市場行為監(jiān)管，對大病保險違法違規(guī)行為和不正當競爭行為保持高壓態(tài)勢，依法從嚴查處，切實維護良好的市場秩序。加強服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，推進業(yè)務(wù)信息公開，并定期及時公布大病保險運行和監(jiān)管情況，主動接受社會監(jiān)督（濰坊健康保險）。