(一)一般項目

一般項目包括姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻、職業(yè)、工作單位、家庭住址、通訊

地址、電話號碼、人院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。若病史陳述者是患

者親屬或其他人，則應注明其與患者的關系。記錄年齡時應填寫實際年齡。

(二)主訴

主訴是患者感受主要、明顯的癥狀或體征及其性質和持續(xù)時間，也是木次就

診主要的原因。通過主訴可初步了解疾病所在系統(tǒng)及其性質，有助于判斷主要診斷

問題。主訴要簡明扼要，用一、二句話加以概括，同時注明主訴自發(fā)生到就診的時間，

如“畏寒、發(fā)熱、右胸痛3天”，“心悸、氣短2年，加重伴下肢水腫2周”。避免用診斷術

語或病名，如“患糖尿病I年”，而應記錄“多飲、多食、多尿、消瘦I年”。

(三)現病史

現病史是健康史的主體部分，包括疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變和診治的全過程。

I.起病的情況

不同疾病起病方式不同，有的起病急驟，如腦栓塞、急性胃腸穿孔等;有的起病緩

慢，如肺結核、腫瘤等。

2.患病時間

是指起病到就診或人院的時間。根據患者的情況可用年、月、日、時、分鐘計算。

3.主要癥狀特點

包括主要癥狀出現的部位、性質、持續(xù)時間和程度、緩解或加劇的因素等。如消化

性潰瘍，為上，其性質為灼痛(或脹痛、隱痛)，可持續(xù)數日或數周，在數年中反復發(fā)

作或緩解，秋末春初加重等特點。

4.病因與誘因

溝通交流時應盡可能地了解本次發(fā)病有關的病因(如外傷、中毒、感染)或誘因(如

氣候變化、環(huán)境改變、情緒、飲食失調等)，有助于對疾病的診治和預防。

5.病情發(fā)展與演變

指在患病過程中主要的癥狀加重、減輕或出現新的癥狀。例如，肺結核合并肺氣

腫的患者常會在活動后氣促，突然出現胸痛和嚴重呼吸困難，應考慮有自發(fā)性氣胸。